Navazuje na díl 3. Ukázali jsme, že „precizní veřejné zdraví" pomůže populaci jen tehdy, když je spojené s tím, co ji drží zdravou. Tenhle díl pojmenovává, co to „to" je — a proč je pro přesnou medicínu tak nepohodlné.
Ve veřejném zdraví se traduje jedno hrubé, ale poučné pravidlo: na tom, jak dlouho a jak zdravě lidé žijí, se zdravotní péče podílí menšinově. Zbytek — obvykle se uvádí většina — jde na vrub sociálním determinantům: příjmu, vzdělání, práci, bydlení, prostředí a chování, které z těchto podmínek vyrůstá. Přesné procento se liší podle metody a je předmětem sporů, ale směr je jasný a opakovaně doložený: nejvíc zdraví se „vyrábí" mimo ordinace a nemocnice.
Čtení grafiky: poměr je řádová ilustrace tradovaná v literatuře o determinantách zdraví (rámec Dahlgren–Whitehead a modely „health rankings"), ne přesné české měření. Ukazuje směr: většina zdraví populace vzniká mimo zdravotní systém.
Gradient: zdraví kopíruje společenský žebříček
Nejtvrdší doklad je takzvaný sociální gradient zdraví: čím výš na společenském žebříčku, tím lepší zdraví — a to plynule, po celé délce žebříčku, ne jen na jeho dně. Není to tak, že „chudí jsou nemocní a ostatní zdraví". Je to spojitá řada: člověk se středním příjmem je na tom v průměru hůř než člověk s vysokým a lépe než člověk s nízkým. V Česku ten gradient vidíme mezi kraji i okresy — rozdíly v naději dožití mezi nejbohatšími a nejchudšími regiony se počítají v letech a roky se nehýbou.
Genom tenhle gradient nevysvětluje. Geny se mezi chudými a bohatými okresy nijak dramaticky neliší — liší se podmínky. A to je pro přesnou medicínu zásadní: pokud většinu problému tvoří podmínky, pak sebelepší cílená léčba řeší menšinovou část, a to ještě až poté, co nemoc vznikne.
Reprezentativita: kdo chybí v databázích
Přesná medicína má navíc vlastní, méně viditelný problém se spravedlností: kdo je v genomických databázích. Většina dosud sekvenovaných genomů pochází z populací evropského původu a z lidí, kteří mají k výzkumu blízko — vzdělaných, důvěřujících instituce, žijících ve městech. Skóre rizik a cílené terapie odvozené z takových dat pak fungují nejlépe právě pro tyto skupiny a hůř pro ty, které v datech chybějí.
Výsledkem je paradox: technologie, která slibuje „medicínu na míru", sedí nejlíp těm, kdo už mají výhodu — a nejhůř těm, kdo by pomoc potřebovali nejvíc. Právě proto si americký program All of Us dal za cíl cíleně zahrnout podreprezentované skupiny (viz díl 2). Bez takového vědomého úsilí přesná medicína nerovnosti nezmenšuje — reprodukuje je.
Inverzní zákon péče v éře dat
Britský lékař Julian Tudor Hart formuloval už v roce 1971 inverzní zákon péče: dostupnost dobré péče má tendenci být nepřímo úměrná potřebě té péče v dané populaci. Kdo nejvíc potřebuje, nejméně dostane. V éře dat a přesné medicíny dostává tenhle zákon novou podobu: nejvíc z genomiky, aplikací a rizikových skóre vytěží ti, kdo umějí data využít a mají na navazující péči prostředky. Data sama o sobě nerovnost neruší — bez cíleného úsilí ji zesilují.
Strukturální nespravedlnost, ne jen individuální smůla
Filozofové Sara Greenová, Barbara Prainsacková a Maya Sabatellová to shrnují pojmem strukturální nespravedlnost: rozdíly ve zdraví nejsou souhrn individuálních smůl ani „špatných genů", ale důsledek toho, jak je uspořádaná společnost. Přesná medicína podle nich má tendenci tuhle strukturu zneviditelnit — přesouvá pozornost na biologii jednotlivce a nechává příčiny v podmínkách stranou. Není to výtka, že by cílená léčba byla zbytečná; je to varování, že když se stane hlavním rámcem, snadno zakryje to podstatné.
Co si odnést. Přesná medicína a determinanty nejsou soupeři o pravdu — obojí je pravda. Chyba nastává, když se z jednoho stane výmluva neřešit druhé: „investujeme do personalizované medicíny" nesmí být náhrada za „řešíme, proč se v chudých okresech umírá dřív". Zdraví národa se rozhoduje především tam, kam genom nedosáhne.
Zbývá nejtěžší otázka celé série: když je cílená léčba drahá a pomáhá úzkým skupinám, zatímco determinanty jsou levné a týkají se všech — jak to celé zaplatit, aniž se rozbije solidarita, na které stojí veřejné pojištění? To je téma dílu 5.