V díle o řízení podle výsledků jsme tvrdili, že česká „výsledková smyčka" je rozpojená, protože cíle, data, peníze a provoz leží ve čtyřech oddělených světech a nikdo nedrží celý řetězec. A v díle o dashboardu, že interpretaci čísla je třeba oddělit od rozhodnutí. Obojí ukazuje na tutéž věc: na governance — institucionální design, který určuje, kdo měří, kdo interpretuje, kdo rozhoduje a kdo nese odpovědnost. Governance přitom není abstraktní pojem ze správněvědné literatury; je to konkrétní sestava institucí, pravidel, pobídek a vztahů, která buď uzavírá smyčku od cíle k výsledku, nebo ji nechává praskat na každém kroku.

První princip: měřič není měřený

Základní pravidlo důvěryhodného hodnocení výkonnosti je prosté: kdo měří, nesmí být totožný s tím, kdo je měřen. Když si instituce hodnotí sama sebe a zároveň podle toho dostává rozpočet nebo politické body, čísla se dřív nebo později ohnou — ne nutně podvodem, často jen výběrem toho, co se měří, jak se definuje jmenovatel nebo jaká data se přednostně sbírají. Nezávislost měřiče není formalita; je to to, co výsledkům dává váhu.

Tenhle princip má přinejmenším dva rozměry. První je institucionální: měřicí těleso musí být organizačně a finančně odděleno od těch, jejichž výkonnost hodnotí. Druhý je metodický: i když instituce je formálně nezávislá, musí mít zavedené záruky, že výběr indikátorů, definice a interpretace nejsou ovlivňovány těmi, kdo z výsledku mají politický nebo ekonomický zájem. Belgický model oba rozměry řeší explicitně.

Pro Česko jde o otázku, která se přímo dotýká rolí a vztahů stávajících institucí: ÚZIS měří, ale zároveň spravuje systémy, jejichž zpoždění upozornil NKÚ. Pojišťovny shromažďují data, ale mají vlastní ekonomické zájmy v dohodovacím řízení. Ministerstvo zdravotnictví stanovuje cíle a zároveň kontroluje část toho, co je hodnoceno. Žádná z těchto institucí není záměrně „špatná" — struktura pobídek je taková, že i poctivý aktér těžko zaujme skutečně nezávislou pozici měřiče. Belgický model je zajímavý právě tím, že tento problém pojmenoval a strukturálně vyřešil.

Belgický model: čtyři instituce, jedna smyčka

Belgie je pro Česko nejpřímější vzor — a vděčný příběh o tom, jak malá, federálně rozdělená země zvládla od roku 2010 pravidelný, věrohodný „check-up" celého zdravotního systému. Stojí na čtyřech institucích s přesně rozdělenými rolemi.

Belgická HSPA governance — kdo měří, kdo platí, kdo reportuje
Instituce Role v HSPA Vztah k měřenému Výstup
KCE (federální centrum znalostí) Metodika, syntéza, hlavní report Nezávislá vědecká organizace — nespadá pod pojišťovny ani MZ Periodicité zprávy HSPA (každé 3–4 roky), metodické karty
Sciensano (veřejnozdravotní ústav) Data o zdraví populace, epidemiologie Veřejná vědecká instituce, oddělená od pojišťoven Zdravotní statistiky, portál Healthy Belgium
INAMI/RIZIV (pojišťovenský úřad) Data o výkonech, výdajích a hrazených službách Spravuje pojistný systém — role aktéra i datového poskytovatele Pojišťovací statistiky, variace v praxi
SPF Santé / FPS Health (MZ) Politický kontext, regulatorní data Regulátor — hodnotí i to, co samo reguluje Kapacity systému, legislativní rámec
Mezirezortní pracovní skupina Přemostění vědy a politiky Oddělena od hodnocení — interpretuje, nepřepisuje Propojení výsledků s politickými agendami

Zdroj: KCE / Sciensano (belgický HSPA), portál Healthy Belgium (healthybelgium.be), eurohealthobservatory.who.int. Ilustrativní zobrazení institucionální struktury — ne oficiální organizační schéma. Role jsou analytická syntéza z veřejných dokumentů.

Klíčovým konstrukčním rozhodnutím je, že samotné hodnocení provádí nezávislá vědecká skupina — zatímco mezirezortní pracovní skupina plní odlišnou roli: přemosťuje nezávislé hodnocení a tvůrce politik tak, aby výsledky nezapadly do šuplíku. Toto oddělení je vědomé: pokud by politici seděli přímo v hodnoticí skupině, byl by tlak na „příjemnější" výsledky příliš silný. Pokud by naopak hodnoticí skupina fungovala v izolaci bez přístupu k politickému procesu, výsledky by neměly reálný vliv.

Celý výstup je veřejný na portálu Healthy Belgium — a to není detail. Transparentnost vůči veřejnosti plní funkci, kterou jinak musí hlídat regulátor: pokud každý novinář, výzkumník a pacientská organizace vidí totéž, co tvůrci politik, je obtížnější výsledky tiše „reinterpretovat". Belgický model tedy kombinuje tři záruky nezávislosti: strukturální (instituce jsou oddělené), procesní (vědecká skupina ≠ politická skupina) a transparenční (vše je veřejné).

Nezávislost měřiče: čtyři otázky, které ji prozradí
Otázka Belgický vzor Proč na tom záleží
Kdo měří? Nezávislá vědecká skupina (KCE + Sciensano) Odděleno od řízených
Kdo financuje měřiče? Stabilní veřejné financování institucí Nezávislost na výsledku měření
Kdo přemosťuje k politice? Mezirezortní pracovní skupina (oddělená od hodnocení) Výsledky nezapadnou — ale věda se nepolitizuje
Kdo to vidí? Veřejnost (portál Healthy Belgium) Transparentnost = legitimita + vnější kontrola

Zdroj: KCE / Sciensano (belgický HSPA), portál Healthy Belgium. Plné odkazy v sekci Zdroje.

Pro srovnání: typické selhání governance nastane, když stejná instituce sbírá data, hodnotí výsledky a zároveň dostává odměny nebo tresty na jejich základě. Britský NHS Quality and Outcomes Framework byl takovou konstrukcí v primární péči — a jak ukázal díl o řízení podle výsledků, výsledkem bylo zlepšení zaznamenávání, nikoli nezbytně zdravotních výsledků. Belgický model se tomuto nástrahu vyhnul tím, že hodnoticí role zůstala mimo operační struktury systému.

Česká sestava: silní kandidáti, chybějící dirigent

Česko má instituce, které by belgické role mohly obsadit. Problém není absence aktérů, ale absence jasného institucionálního designu, který by jejich role vymezil a propojil.

Česká HSPA governance — kde role chybí nebo se překrývají
Belgická role Kandidát v ČR Napětí / problém Co by bylo třeba
Nezávislá vědecká skupina (KCE) ÚZIS (metodická kapacita, data) ÚZIS spravuje systémy, jejichž zpoždění prošetřoval NKÚ — je zároveň hráčem i rozhodčím Funkční oddělení: ÚZIS sbírá a zpracovává data; nezávislý odborný panel interpretuje a hodnotí
Veřejnozdravotní ústav (Sciensano) SZÚ (Státní zdravotní ústav) Epidemiologická kapacita, ale HSPA role není explicitně definována Výslovné mandátní pověření pro populační datový vstup do HSPA
Pojišťovací úřad (INAMI/RIZIV) VZP + oborové pojišťovny (přes svazy) Pojišťovny mají datový přístup, ale silný ekonomický zájem v dohodovacím řízení Standardizované sdílení dat do NZIS bez vlivu na interpretaci výsledků
Regulátor / politický kontext (SPF) Ministerstvo zdravotnictví MZ hodnotí výkonnost systému, který samo reguluje a pro který stanovuje cíle Přesun interpretačního mandátu na nezávislý odborný panel
Mezirezortní pracovní skupina Chybí — ekvivalent neexistuje Výsledky hodnocení nemají formální přemostění k politickým agendám Zřídit mezirezortní HSPA koordinaci (MZ + MF + MPSV + kraje)

Ilustrativní analytická mapa — ne oficiální policy. ÚZIS = Ústav zdravotnických informací a statistiky; SZÚ = Státní zdravotní ústav; VZP = Všeobecná zdravotní pojišťovna. Konkrétní institucionální detaily a reformní záměry projdou před publikací ověřením z primárních zdrojů.

Nejviditelněji chybí poslední řádek tabulky: mezirezortní přemostění. Zdraví 2030 mezirezortní přesah deklaruje — ale deklarace a funkční koordinační mechanismus jsou dvě různé věci. Strategický rámec formuluje vizi a šest implementačních plánů; zpráva vládě se předkládá každé dva roky. Co ale chybí, je formální propojení nezávislého hodnocení výkonnosti s politickými agendami ostatních resortů: školství, sociální péče, bydlení, životního prostředí. Zdraví se totiž z velké části dělá právě tam.

Druhý princip: zdraví se z velké části dělá mimo zdravotnictví

Donella Meadows i veřejnozdravotní literatura připomínají, že na zdraví populace působí hlavně determinanty mimo resort zdravotnictví: vzdělání, příjem, bydlení, prostředí, životní styl, sociální sítě. Odhadovaný příspěvek zdravotní péče jako takové k celkovým zdravotním výsledkům populace je překvapivě omezený — přibližně čtvrtina, zbytek tvoří právě tyhle mimozdravotní faktory. To má pro governance zásadní důsledek: reforma, která chce skutečně hnout výsledkem, se neobejde bez mezirezortní koordinace.

Cíl „zlepšit zdraví populace" nemůže splnit ministerstvo zdravotnictví samo — a pokud je jediné, kdo za něj formálně odpovídá, je nastaveno na neúspěch. Belgická mezirezortní skupina není byrokratický luxus; je to přiznání empirické reality, že páky leží i jinde. Totéž platí pro OECD podmínku č. 3 z publikace „Learning through national HSPA" (2026): provázání s politickými prioritami znamená i to, že výsledky hodnocení health systému musejí rezonovat v kabinetní místnosti, kde sedí ministři pro rezorty dalece vzdálené zdravotnictví.

Prakticky to vypadá takto: pokud HSPA report ukáže, že naděje dožití ve vyloučených lokalitách zaostává o několik let za průměrem, a pokud tento výsledek zůstane pouze na stole ministra zdravotnictví, neudělá se nic. Příčiny leží v chudobě, bydlení a vzdělání — to jsou agendy, které ovládá jiný resort. Mezirezortní koordinační mechanismus zajistí, že data dorazí ke správnému rozhodovacímu místu a tam vyvolají reakci. Bez tohoto přemostění jsou čísla z HSPA reportu jen akademickým cvičením.

Třetí princip: reforma padá na zájmech, ne na logice

Tady přichází nepříjemná pravda politické ekonomie. Sebelepší návrh narazí na to, že status quo má své vítěze — aktéry, kterým současné uspořádání vyhovuje a kteří mají prostředky ho bránit. Analýza zájmů je proto stejně důležitá jako analýza dat nebo procesů; bez ní se reforma chová jako lékař, který stanovil správnou diagnózu, ale odmítá se dívat na to, kdo platí. V díle o mapování jsme ukázali, jak aktéry a jejich zájmy zachytit v systémové mapě. Tenhle díl jde dál: ptá se, proč zájmy vítězí i nad správnými návrhy — a co s tím.

Dva teoretické rámce, které to vysvětlují nejsrozumitelněji, přišly zhruba ve stejnou dobu, na přelomu 80. a 90. let. Elinor Ostrom ve své knize Governing the Commons (Cambridge University Press, 1990) ukázala, že správa sdílených zdrojů — a zdravotní systém je sdílený zdroj v nejhlubším smyslu — funguje jen tehdy, jsou-li splněny určité podmínky: jasná pravidla, která jsou přijata samotnou komunitou uživatelů, mechanismy monitorování a vymáhání, a možnost sankce za porušení. Klíčové je, že Ostrom odmítla jak čistě tržní, tak čistě státní řešení — a ukázala, že instituce fungují, když mají důvěru, legitimitu a vnitřní závazek. Pro zdravotní systém to znamená, že ani dobrá governance shora bez souhlasu zdola nefunguje dlouhodobě.

Frank Baumgartner a Bryan Jones ve studii Agendas and Instability in American Politics (University of Chicago Press, 1993) popsali, jak v politickém procesu vznikají a přetrvávají policy monopoly — situace, kdy jedna skupina aktérů pevně drží jak definici problému, tak rozhodovací arénu. Jakmile se zdravotní politika stane doménou specializovaného uzavřeného kruhu (lékaři, pojišťovny, regulátor), je obtížné do ní vstoupit s jiným pohledem nebo jiným řešením. Druhý klíčový pojem Baumgartnera a Jonese je venue shopping: aktér, který neuspěje v jedné aréně, zkouší jinou — parlament místo ministerstva, EU místo národní vlády, soudy místo zákonodárce. Pro reformátora je toto cenné: porozumění tomu, která kolbiště jsou nakloněná změně, je klíčové pro výběr strategie.

Proč racionální reforma uvázne — a co s tím

  1. Dobrý návrh

    Reforma je logicky správná, opřená o data a mezinárodní zkušenost.

  2. Koncentrované ztráty

    Náklady dopadnou na malou, dobře organizovanou skupinu — ta se brání. Aktéři se ztrátami mají silnou motivaci investovat do blokování.

  3. Rozptýlené přínosy

    Užitek se rozloží na celou populaci — každý získá málo, nikdo za to nebojuje. Klasický problém kolektivního jednání (Ostrom).

  4. Policy monopoly (Baumgartner & Jones)

    Stávající aktéři drží definici problému i rozhodovací arénu. Alternativní rámování je vytlačováno z agendy.

  5. Co pomáhá

    Nezávislá data, veřejná transparentnost, koalice příjemců, venue shopping ve prospěch reformy — a důvěryhodný měřič, který nepatří k žádné ze stran.

    Governance jako protizávaží

Ilustrativní výklad logiky koncentrovaných ztrát a rozptýlených přínosů (klasické téma politické ekonomie — Mancur Olson, Baumgartner & Jones). Vysvětluje, proč i správná reforma potřebuje politické řemeslo, ne jen analýzu.

Čtyři proudy politické ekonomie zdravotní reformy

Politická ekonomie zdravotní reformy není monolitická disciplína — různí autoři akcentují různé proudy. Pro reformátora je užitečné je znát, protože každý proud navrhuje jiný typ intervence.

Čtyři proudy politické ekonomie reformy — diagnózy a doporučení
Proud Klíčový autor Proč reforma selhává Doporučení
Kolektivní jednání Mancur Olson, Elinor Ostrom Diffúzní příjemci se neorganizují; blokující skupiny ano Budovat koalice „příjemců"; legitimizace pravidel zdola (Ostrom: community design)
Policy monopolies Baumgartner & Jones Uzavřené policy komunity drží agendu; alternativy nenajdou vstup Venue shopping (EU, soudy, regiony); narušení monopolu novým rámováním problému (image change)
Informační asymetrie Viz literatura o principal-agent Regulátor nevidí, co vidí poskytovatel; ten optimalizuje to, co se měří Nezávislé měření; veřejné srovnávání (yardstick competition); standardizace dat
Institucionální inerce Path dependence (North, Pierson) Systém je „zamknutý" historickými rozhodnutími; přechod má velké přechodné náklady Využít „okna příležitosti" (krize, vládní změna); sekvenovat reformu od méně ke strukturálním změnám

Analytická syntéza redakce — čerpá z literatury politické ekonomie a veřejné politiky. Tabulka není vyčerpávající katalog; slouží jako orientační přehled pro diagnostiku reformní situace.

Pro governance zdravotního systému z toho plyne konkrétní ponaučení: bez nezávislého měřiče nemá reforma spolehlivý empirický základ; bez transparentnosti dat nemůže veřejnost a novinářská kontrola fungovat jako protizávaží zájmovým skupinám; a bez vědomé strategie budování koalic „příjemců" se velké přínosy rozptýlí dříve, než je kdokoli obhájí. Governance tedy není jen technická správa — je to politické řemeslo, které se musí plánovat stejně pečlivě jako analýza dat.

OECD: tři podmínky fungující HSPA governance

Syntetická analýza OECD z roku 2026 (Learning through national Health System Performance Assessment) shrnula zkušenosti jedenácti zemí a identifikovala tři podmínky, bez nichž hodnocení výkonnosti nefunguje jako nástroj zlepšování — pouze jako výkaznictví. Je cenné, že všechny tři podmínky jsou o governance, nikoli o technologii.

Tři podmínky OECD pro funkční HSPA — a kde Česko stojí
Podmínka (OECD 2026) Co to znamená v praxi Stav v ČR (orientační)
1. Robustní datová infrastruktura Standardizovaná, propojená, spolehlivá data napříč institucemi ÚZIS / NZIS — kapacita existuje, ale propojení a eHealth projekty nabraly velká zpoždění (NKÚ 22/20)
2. Silné zapojení aktérů a ownership Aktéři — poskytovatelé, pojišťovny, kraje, pacienti — sdílejí odpovědnost za výsledky, ne jen dostávají reporty Dohodovací řízení vytváří fórum aktérů, ale ne ownership výsledků — prioritní je objem, ne outcome
3. Provázání s politickými prioritami HSPA výsledky rezonují v kabinetu a u jiných resortů — jsou vstupem do rozhodnutí, ne pouhým reportem Zdraví 2030 deklaruje mezirezortní přesah; mechanismus propojení s jinými agendami zatím není funkčně naplněn

Zdroj podmínek: OECD, Learning through national Health System Performance Assessment (HSPA) (2026), analýza 11 zemí. Stav v ČR je orientační analytická syntéza redakce — ke konkrétním závěrům viz ÚZIS, MZ, NKÚ. Hodnocení „orientační" neznamená definitivní diagnózu.

Zvláštní pozornost zasluhuje druhá podmínka: ownership aktérů. Belgická zkušenost ukazuje, že HSPA nefunguje jako governance nástroj, pokud ho vnímají aktéři jako hodnocení, které se na ně „dělá", místo hodnocení, na němž se podílejí. Ostrom by to formulovala jako podmínku legitimity — pravidla, jejichž tvorby se zúčastnili ti, na které dopadají, jsou stabilnější a lépe dodržovaná. Pro Česko to znamená, že případné mezirezortní koordinační těleso pro HSPA musí zahrnout nejen ministerstva, ale i pojišťovny, poskytovatele, zástupce krajů a pacienty — jinak se stane dalším výborem, jehož výstupy nikdo nečte.

Třetí podmínka — provázání s politickými prioritami — jde nejhlouběji. OECD analýza ukazuje, že nejúspěšnější HSPA systémy nejsou ty s nejsofistikovanějšími indikátory, ale ty, jejichž výsledky se reálně promítají do politických rozhodnutí: do přidělování rozpočtů, tvorby zákonů, nastavování dohodovacích mechanismů. Bez tohoto provázání se i technicky výborné hodnocení stává akademickým dokumentem. Belgický model to řeší přímo: mezirezortní pracovní skupina existuje proto, aby výsledky měly adresáty s reálnou rozhodovací pravomocí. Pro Česko by analogická struktura musela zahrnout vedle MZ i MF (zdravotní výdaje), MPSV (sociální determinanty), MŽP (environmentální determinanty) a zástupce krajů jako zřizovatelů velké části poskytovatelů — jinak bude provázání s politickými prioritami jen proklamací.

Český kontext: kdo by mohl držet smyčku

Česko má kandidáty na role, jen je nemá poskládané do funkční sestavy. ÚZIS je přirozeným kandidátem na datový a metodický základ — má data, metodiku a mezinárodní zkušenost se srovnáváním. Otázkou je, jak oddělit jeho měřicí roli od role provozovatele systémů, na jejichž zpoždění upozornil NKÚ. Strukturálním řešením je zřídit nezávislý odborný panel pro hodnocení výkonnosti, který by metodiku a interpretaci přebral — zatímco ÚZIS by dodával datový vstup. To není zdvojení práce; je to belgický trik s jiným názvem.

Pojišťovny — VZP, Vojenská, oborové — mají přístup k datům o výkonech a výdajích, která jsou pro HSPA nenahraditelná. Zároveň jsou silnými aktéry v dohodovacím řízení, kde mají přímý ekonomický zájem. Belgické řešení — INAMI/RIZIV jako datový partner, nikoli hodnoticí orgán — ukazuje, jak tento konflikt zájmů řídit: instituce přispívá daty, ale interpretaci přenechává nezávislé skupině. Transparentnost celého procesu pak zajišťuje, že nikdo nemůže data „obrousit" ve svůj prospěch.

Ministerstvo zdravotnictví a kraje drží cíle a zřizovatelskou roli — a neměli by přijít o vliv na to, co se hodnotí a jak se výsledky interpretují pro politické rozhodování. Ale právě proto, že jsou na obou stranách stolu (jako regulátoři i jako zřizovatelé poskytovatelů), nemohou být tím, kdo hodnocení provádí. Oddělení hodnoticí a řídicí role je předpokladem důvěryhodnosti výsledků.

Co chybí, je nezávislý arbitr výsledků a mezirezortní koordinační přemostění po belgickém vzoru — někdo, kdo pravidelně, veřejně a důvěryhodně řekne „takhle si systém stojí" a postará se, aby to doputovalo ke správným rozhodovacím místům. Zdraví 2030 mezirezortní přesah deklaruje; slabinou je jeho reálné institucionální naplnění. Diskuse o podobě „Institutu pro veřejné zdraví" nebo podobného tělesa, která v české odborné komunitě probíhá, je v přímé linii s belgickým modelem — otázka ale není jen zda takovou instituci zřídit, ale jak ji navrhnout, aby splnila podmínky nezávislosti (strukturální i procesní) a zároveň měla reálný vliv na politické agendy.

Governance jako protizávaží — shrnutí

Governance je odpověď na otázku, kterou otevřel druhý díl („kdo vlastní smyčku") i díl o incentivách („kdo hlídá metriku, aby se neobcházela"). Bez nezávislého měřiče nemají čísla váhu — protože kdokoli, kdo měří svůj vlastní výkon, má pobídku vidět výsledky o trochu lépe, než jsou. Bez mezirezortní koordinace nemá cíl „zdraví populace" majitele — protože zdraví se dělá v resortech, které za ně nenení zodpovědné. A bez politického řemesla i nejlepší návrh uvázne — protože status quo má své vítěze a ti se brání.

Belgický model tyto tři problémy řeší najednou: nezávislou vědeckou skupinou (nezávislý měřič), mezirezortní pracovní skupinou (koordinační přemostění) a veřejným portálem Healthy Belgium (transparentnost jako politické protizávaží). To není zázračné řešení — Belgie má vlastní problémy s federálním chaosem a roztříštěnou kompetencí. Ale ukazuje, že funkční governance HSPA je dosažitelná bez speciálních podmínek: potřebuje strukturální oddělení rolí, procesuální záruky a politickou vůli výsledky zveřejnit a pracovat s nimi.

Česko má suroviny. ÚZIS, SZÚ, pojišťovny, kraje, ministerstvo — to jsou aktéři, kteří by belgické role mohli obsadit. Co chybí, je explicitní institucionální design: kdo přesně měří a jak je zajištěna jeho nezávislost, jak se výsledky přemosťují do politik jiných resortů, a jak se veřejnost — ne jen odborná komunita — dozví, jak systém stojí a co se s tím dělá. Až tyto otázky najdou institucionální odpovědi, bude mít česká výsledková smyčka šanci být uzavřená. Zbývá poslední překážka — ta, na kterou se rozbije i dokonale zařízená reforma: poslední míle.