Nadměrná úmrtnost lidí se schizofrenií

Proč na tom záleží

Nadměrná úmrtnost lidí se schizofrenií je nejtvrdší dostupný test toho, jestli zdravotní systém umí zacházet s pacienty, kteří se špatně objednávají, nedodržují termíny a jejichž stížnost na bolest na hrudi si lékař může vysvětlit jako součást nemoci. Není to ukazatel psychiatrie — je to ukazatel celého systému, protože příčiny smrti, které rozdíl tvoří, léčí kardiologie, onkologie, pneumologie a praktické lékařství.

Z pohledu HSPA jde především o spravedlnost: rozdíl v úmrtnosti mezi dvěma skupinami obyvatel, kde jednu z nich systém prokazatelně obsluhuje hůř. Zasahuje ale i do kvality (prevence a screening u rizikové skupiny) a do efektivity (předčasná úmrtí a akutní hospitalizace jsou dražší než průběžná somatická péče).

Pro Česko má indikátor navíc funkci nezávislé kontrolky reformy psychiatrické péče. Reforma se hodnotí hlavně vstupy — kolik vzniklo center duševního zdraví, kolik se přesunulo lůžek. Tento ukazatel měří výstup, na kterém záleží nejvíc: jestli lidé s nejtěžší duševní nemocí žijí déle. Deset let plochá řada je odpověď, kterou je potřeba brát vážně. Provazuje se s kapacitou komunitní péče (centra_dusevniho_zdravi_per_100k), návazností po propuštění (rehospitalizace_schizofrenie_30d), počtem psychiatrů (psychiatri_per_100k), výdaji na duševní zdraví (vydaje_dusevni_zdravi_pct) a s kardiovaskulární mortalitou (mortalita_kardiovaskularni), která je v Česku sama o sobě vysoko nad evropským průměrem.

Co hodnotu ovlivňuje

Somatická péče, která se k pacientovi nedostane. Většinu rozdílu netvoří sebevraždy, ale běžné tělesné nemoci — infarkt, cévní mozková příhoda, nádory, chronická obstrukční plicní nemoc, cirhóza. Lidé se schizofrenií chodí méně na preventivní prohlídky a na screeningy, jejich tělesné potíže se častěji vysvětlují psychiatrickou diagnózou (diagnostic overshadowing) a část z nich nemá registrujícího praktického lékaře.

Metabolické důsledky léčby. Antipsychotika druhé generace zvyšují hmotnost, glykemii a lipidy. Doporučený metabolický monitoring (obvod pasu, tlak, glykemie, lipidový profil) není v Česku úhradově bonifikovaný ani systematicky vykazovaný, takže se dělá nepravidelně.

Kouření a závislosti. Prevalence kuřáctví je u lidí se schizofrenií násobně vyšší než v populaci a odvykací podpora je v psychiatrických službách výjimkou. Komorbidní užívání alkoholu je časté a v české datové sadě má skupina závislostí ještě vyšší úmrtnost než schizofrenie.

Roztržená kompetence. Psychiatr sleduje psychický stav, praktik tělesný — a mezi nimi neexistuje sdílený plán ani povinnost si předat informaci. Centra duševního zdraví, která tuto roli mají suplovat, pokrývají jen část republiky (0,37 na 100 tisíc obyvatel).

Sociální determinanty. Chudoba, nezaměstnanost, nestabilní bydlení a osamělost jsou u lidí se závažným duševním onemocněním pravidlem a samy o sobě zkracují život. Invalidní důchody z psychiatrických důvodů se v ČR počítají na statisíce vyplácených dávek.

Metodika

Definice

Kolikrát vyšší je úmrtnost lidí ve věku 15–74 let léčených se schizofrenií (MKN-10 dg. F20) než úmrtnost obecné populace téhož věku. Hodnota 1,0 by znamenala, že člověk se schizofrenií umírá stejně často jako kdokoli jiný; hodnota 3,0 znamená trojnásobné riziko úmrtí v daném roce. Ukazatel je standardizovaný na věk a pohlaví a měří celkovou úmrtnost ze všech příčin — tedy především kardiovaskulární onemocnění, nádory, onemocnění dýchacích cest a jater, nikoli sebevraždy, které tvoří jen menšinu rozdílu. Právě proto je to indikátor kvality zdravotního systému jako celku, ne psychiatrie samotné: ptá se, zda se lidem se závažným duševním onemocněním dostane stejné somatické péče — prevence, screeningu, léčby vysokého tlaku, cukrovky a nádorů — jako všem ostatním. OECD ho sbírá v sadě Health Care Quality and Outcomes (HCQO) jako jeden z pěti základních ukazatelů péče o duševní zdraví. Liší se od ukazatele rehospitalizace_schizofrenie_30d (návaznost péče po propuštění z lůžka) i od sebevrazdy_per_100k (populační sebevražednost): měří, o kolik dřív lidé s nejtěžší duševní nemocí umírají na běžné tělesné nemoci.

Jednotka

násobek úmrtnosti populace

Směr

nižší hodnota je lepší

Frekvence

ročně

Garanti dat

ÚZIS (NRHZS, Národní registr zemřelých, Národní informační systém péče o duševní zdraví; reportér dat do OECD), MZ ČR (otevřená data, gestor reformy péče o duševní zdraví a Národního akčního plánu pro duševní zdraví 2020–2030), Rada vlády pro duševní zdraví (mezirezortní koordinace), zdravotní pojišťovny (úhrada preventivních prohlídek, somatické péče a metabolického monitoringu u pacientů na antipsychotikách), praktičtí lékaři a ambulantní psychiatři (sdílená péče o tělesné zdraví lidí se závažným duševním onemocněním)

Metodická poznámka

Hodnota 2021 = 3,0 (obě pohlaví, věk 15–74; muži 2,7, ženy 3,5). Časová řada podle OECD: 2012 = 3,1 · 2013 = 3,1 · 2014 = 2,9 · 2015 = 3,1 · 2016 = 3,0 · 2017 = 3,1 · 2018 = 3,0 · 2019 = 3,1 · 2020 = 3,0 · 2021 = 3,0. Řada je pozoruhodná svou plochostí: za deset let se pohybuje v pásmu 2,9–3,1, tedy v rozsahu zaokrouhlovací chyby, přestože do něj spadá celá první dekáda reformy psychiatrické péče. Čitatel poměru lze nezávisle dopočítat z českých otevřených dat (indikátor č. 18): v roce 2021 bylo léčeno 13 398 pacientů s dg. F20 ve věku 0–74 let a 267 z nich zemřelo, tedy 1,99 % za rok; ve skupině závažných duševních onemocnění (SMI, F20–F29, F31, F32.2–3, F33.2–3, F42) to bylo 584 zemřelých z 32 805 pacientů (1,78 %). Hrubý podíl zemřelých u F20 přitom mezi lety 2016 a 2021 vzrostl z 1,62 % na 1,99 %, zatímco poměr k populaci zůstal stejný. Nárůst hrubého podílu nevzniká stárnutím kohorty: přímá standardizace úmrtností podle věku a pohlaví z roku 2021 na věkovou strukturu pacientů roku 2016 dává 1,96 % (vlastní výpočet z téhož datasetu). Obě veličiny ale NEJSOU přímo srovnatelné — hrubý podíl je nestandardizovaný a za věk 0–74, poměr OECD je standardizovaný a za věk 15–74 — takže z jejich rozdílného vývoje nelze uzavřít, že plochý poměr zakrývá zhoršení. Růst úmrtnosti obecné populace v letech 2020–2021 (COVID-19), tedy jmenovatele, je pravděpodobné, ale z těchto dat nedoložené vysvětlení; k závěru by byl potřeba stejně standardizovaný čitatel i jmenovatel, které se nepublikují. Práh signálu vychází z rozptylu mezinárodního rozdělení, ne z konvenčních 2/5 %: hodnoty zemí za rok 2021 leží mezi 2,0 a 5,5 se směrodatnou odchylkou ≈ 1,2 (variační koeficient 34 %), takže pásmo ±15 % kolem průměru odpovídá zhruba polovině směrodatné odchylky — tedy „statisticky nerozeznatelné od zbytku pole“. Česko je proti benchmarku 3,5 níž o 14,3 %, tedy uvnitř tohoto pásma → signál warn. Nezávislé ověření řádu: Krupchanka a kol. (Lancet Public Health, 2018; DOI 10.1016/S2468-2667(18)30077-X) propojili registr hospitalizovaných 1994–2013 s registrem příčin smrti a pro rok 2014 spočítali standardizovaný poměr úmrtnosti (SMR) 2,2 (95% CI 2,2–2,3) pro všechny duševní poruchy, 2,3 (2,1–2,5) pro okruh F20–F29 a 3,5 (3,4–3,7) pro poruchy z užívání návykových látek. Rozdíl proti hodnotě 3,0 je rozdílem definice kohorty (studie sledovala propuštěné z lůžka, OECD indikátor všechny léčené) a věkového rozsahu, ne rozdílem nálezu.

Omezení

1. **Aktuálnost.** OECD i česká otevřená data končí rokem 2021; novější hodnota se doplní až s dalším kolem sběru HCQO. Pro rychle se měnící období po pandemii to znamená pětiletou slepou skvrnu. 2. **Poměr, ne absolutní riziko.** Hodnota je podílem dvou úmrtností. Česko má proti západní Evropě vysokou úmrtnost obecné populace (jmenovatel), což poměr systematicky snižuje — mezinárodně příznivější pozice ČR proto NEznamená, že Češi se schizofrenií umírají méně než Finové nebo Němci, jen že jsou blíž svým vlastním spoluobčanům, kteří také umírají brzy. Právě proto je signál nastaven na warn, ne na good. 3. **Definice kohorty se mezi zeměmi liší.** Některé státy počítají jen pacienty propuštěné z lůžka, jiné všechny v kontaktu s ambulantní službou. Země s úzkou (nemocniční) definicí zachytí těžší případy a vykážou vyšší poměr. Mezinárodní srovnání je proto orientační. 4. **Diagnostická detekce.** Poměr měří lidi, kteří se do péče dostali. Nediagnostikovaní nebo ze systému vypadlí pacienti — právě ti s nejvyšším rizikem — v čitateli chybí, takže ukazatel skutečnou nerovnost spíše podhodnocuje. 5. **Neříká příčinu smrti.** Sada OECD publikuje jen celkovou úmrtnost; rozpad na kardiovaskulární, onkologické a vnější příčiny z tohoto ukazatele nevyčtete a česká otevřená data jej v této struktuře nenabízejí. 6. **Bez územního členění.** Národní průměr; krajské rozdíly, které jsou u dostupnosti komunitní péče zásadní, sada neobsahuje. 7. **Čitatel z českých otevřených dat není přímo srovnatelný s poměrem.** Sada MZ ČR nese hrubé (nestandardizované) podíly zemřelých za věk 0–74, kdežto publikovaný poměr je standardizovaný na věk a pohlaví a týká se věku 15–74. Obě čísla se proto smějí číst vedle sebe, ale ne proti sobě — rozdílný vývoj sám o sobě nedokládá, že plochý poměr zakrývá zhoršení. 8. **Malý počet vykazujících zemí.** Za rok 2021 vykázalo hodnotu jen osm zemí a mezi nimi jsou i mimoevropské systémy (Korea, Izrael); benchmark je proto křehčí než u indikátorů se čtyřicítkou reportérů.